支+胰岛素4单位)执行加药操作时,由于未认真核算胰岛素剂量,误将胰岛素1瓶(400单位)当成4单位全部抽吸,正欲加入药瓶内,幸被带教老师及时发现并立即制止操作,从而避免了一宗严重护理差错的发生。案例一原因分析1、该实习生缺乏临床经验,理论知识不扎实:未认识到胰岛素药物的特殊性,未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。2、护理安全意识差:该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素,也学会了胰岛素加药剂量方法的计算,此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆,当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素,仍以为是在抽吸V佳林)。吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事,加强对护生的安全护理意识的培训。2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。3、指导护生在临床实习过程中,一定要有认真负责,态度严谨的学习精神。案例二某日,由于一病人心率快(145次/分),医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注,某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰(西地兰剂量0.4mg/支)欲加药,所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物),看到4支西地兰感到很疑惑,遂问该护士医嘱剂量多少,该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰,由此避免了一宗严重护理差错发生。案例二原因分析1、未认真执行查对制度,凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支),所以未加多想就拿了4支。2、临床经验不足:虽然认识到了西地兰药物的特殊性,但由于工作中很少使用该药物,故对该药剂量不熟悉。3、该护士一贯工作麻利,习惯追求工作速度,故不能做到耐心查对。吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报批评,认真执行查对制度,加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训,并强调其重要性。2、切忌凭主观臆想行事。3、在配药前要做到二人查对。案例三
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