畅?出入量Р其它护理常规Р瘫痪护理常规?褥疮护理常规Р神经外科护理常规Р病情观察?护理措施Р神经外科护理常规Р病情观察?意识状态?瞳孔?生命体征?头痛、呕吐、视力障碍?肢体活动Р神经外科护理常规Р病情观察?意识状态?清醒,嗜睡,朦胧或模糊或谵妄,昏睡,浅昏迷,深昏迷?Glasgow昏迷计分(3~15分,≤7分为昏迷)?睁眼反应:自动睁眼(4),呼之睁眼(3),刺痛后睁眼(2),? 不睁眼(1分)?言语反应:言语正常(5),言语不当(4),言语错乱(3),? 言语难辨(2),言语不能(1)?运动反应:按吩咐动作(6),定位性反应(5),屈曲性反应(4),? 过屈反应(3),过伸反应(2),无反应(1)Р#清醒:对熟悉的人物、时间和空前能否确认Р神经外科护理常规Р病情观察?瞳孔(大小、形态、对光反射)?正常瞳孔?直径2~5mm,双侧瞳孔等大同圆,光反射灵敏(±1mm)(直接、间接光反射)?一侧瞳孔大(另一侧正常)?一侧瞳孔散大,光反射消失,伴意识障碍(脱水后如何?)?一侧瞳孔大,直接光反射消失,间接光反射存在(同侧视路损伤)?一侧瞳孔大,眼睑下垂,直接、间接光反射均消失(同侧动眼神经损伤)?一侧瞳孔小(另一侧正常)?光反射不明显(眼内肌损伤)?两侧瞳孔大?两侧瞳孔大,光反射灵敏,意识清楚(暗环境)?两侧瞳孔大,直接间接光反射均消失,意识清楚(双侧视路损伤)?两侧瞳孔散大,光反射消失,伴意识障碍,病理呼吸或去脑强直(脱水后如何?)?两侧瞳孔小?镇静状态?桥脑损伤Р神经外科护理常规Р病情观察?生命体征?危重或大手术后患者定时测血压、脉搏、呼吸和体温?两慢一高(脉搏慢、呼吸慢、血压高):颅内压增高,警惕脑疝?下丘脑损伤病人,高热,超过38.5°C,要处理,物理降温为主?头痛、呕吐和视力障碍?为颅内压增高表现,还可出现躁动不安?肢体活动?一侧肢体活动障碍?双侧肢体活动障碍?四肢活动障碍
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