房颤脑梗赛护理查房神经内科病历介绍病历介绍一般情况一般情况:患者:邹凤兰,女,57岁,因“左侧肢体无力24小时”以“脑梗塞”收住院。既往史:既往高血压病史10年、脑梗塞病史10年、冠心病病史,房颤病史1年。现病史现病史:患者于11月16日10:00于家务劳动时,突发左侧肢体无力,左手可抬举过肩,可在家人搀扶下行走,症状呈持续性。来我院急诊,查头颅CT示多发性脑梗塞,给予治疗后,症状稍好转,为进一步治疗,以脑梗塞收入我科。查体查体:T:36.2P:70次/分R:18次/分BP:160/120mmHg饮水试验阳性心率84次/分ADL55跌倒4辅助检查辅助检查:11月15日,HCT:双侧额颞叶、左侧基底节区及右侧小脑可见点片状低密度影颈部血管彩超:双侧颈动脉伴斑块形成、右侧颈总动脉及左侧颈内动脉流速减低。心电图示:房颤。肌酐:123.6umol/L尿素氮:9.15mmol/L。辅助检查辅助检查:双下肢彩超:双下肢动脉硬化伴斑块形成右侧足背动脉流速减低腹部CT示:左侧肾萎缩临床诊断临床诊断:多发性脑梗塞冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压3级(极高危)肾功能不全现状现状:患者神情,精神可,言语欠清,饮水试验阳性。双瞳孔等大等圆,直径3.0mm,光反射灵敏。四肢肌力5-级,四肢肌张力正常。治疗治疗:予一级护理,予阿司匹林抗血小板聚集,低分子肝素钠抗凝,丹红,舒血宁扩血管,小牛血清营养脑细胞,金水宝保肾,阿托伐他汀调脂稳定斑块,美托洛尔调控心率,单硝酸扩冠,苯磺酸左旋氨氯地平降压。
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