中尤其要注意有无危及生命和安全的行为存在,如自杀、自伤、拒食、拒水、冲动、伤人等。?1、应激原评估?2、精神状况和行为方式评估?3、生理功能评估?4、心里应对方式和认知评估?5、社会功能评估Р二、护理诊断? 急性意识障碍:与强烈的应激刺激、应对机制不良有关。?有自杀自伤的危险与应激事件引起的焦虑、抑郁情绪有关。?有暴力行为的危险与应激事件引起的兴奋状态、冲动行为有关。?有受伤的危险与意识范围狭窄、兴奋躁动、行为紊乱有关。?有营养失调的危险与生活不能自理有关。?睡眠形态紊乱与应激事件导致的情绪不稳、主观感觉不安、无法停止担心、环境改变、精神运动性兴奋有关。?个人应对无效与应激持续存在有关。?焦虑与长期面对应激事件、主观感觉不安、无法停止担心有关。?自理能力下降与应激事件导致行为紊乱或行为退缩有关。?社交能力受损与应激事件引起的行为障碍有关。?无效性角色行为与家庭冲突、应激、不实际的角色期望、支持系统不足有关。?感知改变与应激引起的反应有关。?思维过程改变与应激引起的对周围环境认知的不正确有关。Р三、护理目标?患者不发生自杀、自伤、伤人行为,未造成走失、跌伤后果。?患者情绪稳定,无焦虑、恐惧、紧张等不良情绪。?患者在自理能力下降期间,其基本生理需要能得到满足。?患者能正确认识应激事件,学会正确应对方法。?四、护理措施? 包括生理、心里和社会功能等多方面的综合护理措施,对急性应激障碍发作期的患者,护理的重点在于保障患者的安全、满足患者的基本生理需要以及稳定患者情绪;对缓解期患者主要在于增强其应对能力。? (一)脱离应激原Р(二)安全护理? ?(三)生理护理Р(四)心理护理Р(五)药物护理Р五、护理评价?患者是否发生自杀自伤、冲动伤人行为,是否发生跌伤、走失后果。?患者的生理需要是否得到满足。?患者能否正确认识和应对应激事件。?患者是否学会调整和控制情绪。?患者的适应能力是否改善。
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