药历的书写Р1Р主要内容Р一、药历的定义Р二、国内外药历的模式Р三、我院药历的书写Р四、临床药师学员的一份药历Р2Р一、药历的定义Р临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的。Р是临床药师对患者药物治疗过程的记录及对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育的记录Р3Р药历Р国外模式Р国内模式Р药物治疗为主的药历Р用药指导为目的的药历Р问题为线索的模式РIC卡模式РSOAP模式的药历Р二、药历的书写模式Р4РSOAPРSРOРPРAР主观性资料:包括患者的主诉和病史、过敏史、药物不良反应史、既往用药情况、家族病史、个人习惯、是否吸毒Р客观性资料:对患者检查的客观记录,包括生命体征、生化指标、血药浓度、影像学检查结果、血和痰培养结果,检查和治疗费用Р治疗方案:包括用法用量、服药时间、发药数量和用药指导,应对患者继续观察的项目Р医师的临床诊断Р5Р姓名Р性别Р出生日期Р年月日Р住院号Р住院时间: 年月日Р出院时间年月日Р籍贯:Р民族:Р工作单位:Р联系方式Р身高(cm)Р体重(kg)Р体重指数Р血型Р血压mmHgР不良嗜好(烟、酒、药物依赖)Р既往病史:Р既往用药史:Р家族史:Р过敏史:Р药历首页?建立日期: 年月日建立人:Р7Р药物不良反应及处置史:Р入院诊断:Р出院诊断:Р临床诊断要点:Р治疗原则:Р8Р主要治疗药物:Р9Р药物治疗日志Р药物治疗日志记录内容应包括:? (1)患者用药品种、剂量、用法;? (2)对患者用药依据的阐述;? (3)对治疗药物的分析意见; ? (4)患者用药变更及原因;? (5)患者用药后临床观察及分析;? (6)患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标:? (7)不同药物治疗方案的分析及遴选建议;? (8)治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则;Р10
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