理、病理状态?个体安全(不良反应)与人群安全(减少耐药)Р感染的诊断是否成立Р发热的鉴别诊断?尽力明确发热原因?WBC,CRP,PCT……Р细菌感染的临床与病原诊断Р病原诊断Р金葡菌?大肠埃希菌?肺炎克雷伯菌?鲍曼不动杆菌?铜绿假单胞菌?支原体?……Р临床诊断Р肺炎?尿路感染?胆囊炎?脑膜炎?心内膜炎?……Р细菌感染难点与困惑?临床诊断容易病原诊断困难Р两种治疗Р经验治疗根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选用药物?建立在概率权衡上,为保证对多数患者有效,常常以选用广谱、强效抗菌药为代价?治疗初始的必然选择,亦用于非重症感染(单纯性尿路感染等)?病原治疗(靶向治疗,目标治疗)?根据细菌培养、药敏选择药物?理想之选?医院感染、重症社区感染应确保达到病原治疗?一些培养结果的可靠性值得怀疑Р临床和病原学诊断Р可能的病原菌与药敏?患者年龄、感染部位、基础疾病/易患因素?获得场所(社区与医院获得)? 病原学构成、药敏迥异?临床表现与病原学相关性差?当地、近期病原学构成、药敏资料? 不同时期、地区、医院、科室,迥异?及时、合格的病原检查?正确评价细菌培养和药敏的意义Р例化疗粒缺感染Р男,25y?AML,化疗后粒缺,发热3周。咳嗽、咳痰少,右上腹痛。?检体:T38.9˚C,心肺(-),肝区叩痛。?辅检:化疗后血Wbc <1×109/L,目前恢复正常范围。肺CT右上肺高密度团块影,B超及CT肝内多发性低密度灶,脾内1个低密度灶。?目前用药:头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素、伏立康唑?问题:诊断、治疗Р例化疗粒缺感染Р诊断:?肝脾脓肿(细菌性)?肺炎(真菌性?)?抗菌治疗:?保留伏立康唑,停头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素?亚胺培南1.0q8h静滴+异帕米星 0.4 q12h 静滴(均针对GNB)?复查肝肾功能、尿常规2次/周?次日热退,1月后肝脾脓肿完全吸收,肺内仍见高密度灶(考虑仍需继续抗真菌治疗)
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