内容Р病史简介Р护理问题及相关措施Р健康宣教Р相关知识Р1Р2Р3Р4Р护理评估РT36.6℃ P76次/分 R20次/分 Bp140/98mmHg?望诊:患者步入病房,神志清楚,精神课,发育正常,营养中等,皮肤巩膜无黄染,舌质红,苔黄腻,脉滑数?闻诊:声音正常,口中无异味?问诊:患者6小时前开始出现右上腹反复疼痛,疼痛呈持续性,进行性加重,无头痛、头晕、发热等全身症状,小便正常,未解大便,睡眠差,无明显体重减轻表现?切诊:腹平软,未见胃型肠型蠕动波,右上腹压痛,肝脾肋下未及,墨菲征(+),肠鸣音正常。?辅助检查:?B超提示:胆囊多发结石;双肾结石?血常规:中性细胞数:7.32 10*9/LР中医辩证Р患者以右上腹疼痛,伴口干口苦为主,属中医“胆石症”范畴,因喜食辛辣、湿热蕴结于肝胆,气机阻滞则胁痛,胆不疏泄则口干口苦,湿热中阻,胃气不降则恶心呕吐,舌质红,苔黄腻,脉滑数为湿热之象。Р治疗护理经过Р6月16日:入院予完善相关检查,予抗炎补能,护胃,解痉止痛等对症支持治疗。中医治法:疏肝理气,清利湿热;方剂:大柴胡汤合黄莲解毒汤加减;用法:水煎,分二次服,日一剂。完善术前准备。?6月17日:9:00在全麻下行LC术,11:56术毕安返病房,接导尿管于床旁,导尿管内引流出淡黄色小便。一级护理,禁食水,心电监护,吸氧,治疗予抗炎,补能,护肝,护胃等对症支持治疗。?6月18日:拔除导尿管;肛门自动排气,禁食改温凉流质饮食;停心电监护,吸氧。?6月19日:遵医嘱停一级护理改二级护理。?6月22日:治愈出院Р护理问题及其措施(术前)Р一般护理?1.病室安静、整洁、空气清新,温湿度适宜。?2.急性发作时宜卧床休息。?3.采取舒适的体位,以偏向患侧卧位为宜,尽量减少不必要的搬动,变动体位要缓慢,避免体位的突然改变而加重病情。?4.饮食指导:宜食清热利湿的食品,如薏苡仁、黄瓜、芹菜、冬瓜等。
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