费人数,少缴,漏缴保费Р故意拖欠保费,将保费挪作他用,等到职工出险后才补缴保费Р欠缴保费后不按规定足额补交保险费Р伪造、变造、故意毁改与社会保险有关的账册、材料或者不设账费,致使缴费基数无法确定Р为了参加医疗保险而临时组建Р保费征缴过程Р医院方面:开大处方,大检查,乱收费Р定点药店方面:以药换药,以药换物,桉药价打折兑现给个人,不按物价部门规定,擅自提价,压价,诱导参保者错误消费Р个人方面:参保人费用意识还未培养起来,盲目消费,冒用别人医保卡,骗取各种药品,再卖药赚钱Р医保经办机构方面:医保工作人员参与其中,内外勾结Р费用支付过程Р费用支付过程Р供方和需方Р需方Р供方Р医疗保险中欺诈的行为Р医疗保险需方的欺诈、违规行为Р冒名顶替。是指非参保患者以其他参保人员身份在定点医疗机构就医,包括门急诊、住院、家床等,并已向社保经办部门申报费用结算或办理医保确认手续。如:某市非参保人张某,男,40岁,于2009年3月11日—23日,在该市定点医疗机构用哥哥的医疗保险证和医疗保险IC卡以缺血性视乳头病变冒名顶替住院,其哥哥为该市某单位参保职工,发生住院医疗费5063.20元。经查住院期间科主任、经治医生在核对医疗保险证与本人相貌不符,经院医保办报告医保经办机构后,调查核实冒名顶替属实,所发生的住院医疗费全部自费。Р医疗保险需方的欺诈、违规行为Р以药串药。通过编造虚假处方、明细,将非目录药品改为目录内药品或将普通门诊用药改为“门特”病用药并开具医保票据及明细,骗取基本医疗保险金。?如:某市在审核参保人李某门诊医疗费时发现有问题和疑点的收据8张,涉及金额41111.4元。?事实是:? 1、李某私自加盖医院外购章后到定点药店购药,且加盖的外购章与医院备案真实外购章不符;?2、非正常标准处方,且开具处方的医师姓名与书写病历医师姓名不相符;?3、虚假病历:?4、开具处方药名与实际购买药品不一致等。
全文预览
