结未及肿大,头颅无畸形,毛发分布正常,双侧眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜不充血,双侧瞳孔等大等圆,直径0.25厘米,对光反射灵敏,双侧鼻唇沟无歪斜,外耳道及鼻腔无脓性分泌物,口唇无发绀,牙根无红肿,伸舌居中,咽稍红,双侧扁桃体不红肿,颈部无畸形,未见颈静脉怒张,气管居中,双侧甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双侧胸廓呼吸活动度均等,右侧叩诊呈鼓音,右侧肺呼吸音消失,左侧肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音,心前区无隆起,心界不扩大,心率100次/分,律齐,心音不钝,未闻及病理性杂音,脉搏无短绌,腹平软,无明显压痛及反跳痛,无移动性浊音界,肝脾肋下未及肿大,双侧肾区无明显叩击痛,肠鸣音稍亢进.肛门外生殖器未检,脊柱呈生理性弯曲,无明显叩痛,四肢无明显畸形,双下肢无水肿,神经系统检查:双侧肌力5级,肌张力不亢进,感觉无异常,各生理性神经反射存在,病理性神经反射巴宾氏征,脑膜刺激征未引出。实验室及机械检查:胸片示右侧气胸,肺压缩70%。Р初步诊断:? 右侧自发性气胸。? 诊断依据:? 1.右侧胸痛伴胸闷、气急二天。? 2.体格检查:呼吸稍促,右侧叩诊呈鼓音,右侧肺呼吸音消失,左侧肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音? 3.实验室及机械检查:胸片:右侧气胸,肺压缩70%。Р护理诊断:?1.气体交换受损与胸膜腔负压破坏有关?2.低效型呼吸形态与通气不足、疼痛及焦虑有关?3.疼痛与组织损伤有关?4.潜在并发症:肺或胸腔感染Р护理要点Р尽量避免咳嗽,必要时遵医嘱给止咳剂。 ?减少活动,保持大便通畅,避免用力屏气,必要时采取相应的排便措施。 ?胸痛剧烈患者,可遵医嘱给予相应的止痛剂。 ?根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物,并及时配合医生进行有关处理。胸腔闭式引流时按胸腔引流护理常规。 ?给予高蛋白,适量粗纤维饮食。 ?半卧位,给予吸氧,氧流量一般在3L/min以上?卧床休息。
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