汉族年龄:89岁病历号:67122婚姻:丧偶学历:初中籍贯:北京宗教信仰:无主管医生:sj责任护士:hsm入院时间2014年3月3日入院方式:平车陈述者:家属及患者本人可信程度:基本可靠出院时间2014年月日患者一般资料入院原因及经过患者于1个突发意识障碍于我院ICU治疗,诊断为双侧重症肺炎、MASA感染、尿毒症,肺炎好转后转入肾内科继续治疗。患者五史既往史糖尿病史30余年,高血压病史30余年,最高达160、100mmhg。,否认肝炎、结核病史。有多次输血史。个人史未到过疫区、牧区,无毒物及放射性物质接触史。无吸烟、饮酒嗜好。过敏史无明确食物、药物过敏史。家族史父母已逝,死因不详。否认家族早发心脑血管疾病史,否认家族遗传病史。婚育史20岁结婚,育有2子,均体健。饮食低盐、低脂、糖尿病饮食自理能力不能自理排泄大便正常、留置导尿睡眠入睡困难嗜好无不良嗜好五方面精神状态神志清,精神差对疾病健康的认识和理解能正确对待自身疾病,但对疾病的相关知识一无所知心理状态恐惧性格及交往能力性格内向、不愿与人交流家庭情况家庭和睦、子女支持治疗经济状况无经济顾虑心理社会慢性肾功能衰竭尿毒症期糖尿病肺部感染肾性贫血入院诊断日期项目2014-3-4血常规:血红蛋白53g/L、血小板:44x109/L2014-3-18血常规:血红蛋白55g/L、血小板:45x109/LWBC:2.1x109/L,N:56.0%2014-3-14动脉血气分析PH7.46;PCO235mmhg;PO219mmhg;SO294mmhg2014-3-14K3.49mmol/L;Na:131.00mmol/L,Cl:95mmol/L。总蛋白:57g/L白蛋白:33.5g/L2014-3-6痰培养回报:MRSA感染2014-3-19血常规:血红蛋白55g/L、血小板:45x109/LWBC:2.x109/L;N:75.0%辅助检查
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