位, 向后移位可压迫脊髓、神经,椎体前后径和横径均增加, 两侧椎弓根距离加宽,椎体高度减小。病史介绍姓名: 床号: 20床性别:女年龄: 53岁住院号: 29980 民族:汉族婚姻:已婚出生地: 职业: 农民入院日期: 2017 年03月09日13:38 体格检查(入院时) T:36.5 ℃P:56 次/分R:19 次/分 Bp:100/60mmHg 神志清,精神差,平车推入病室,被动卧位,查体尚合作;全身皮肤黏膜无黄染、无皮疹及出血点, 浅表淋巴结不大,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约 2.5mm ,对光反射灵敏;外耳道无血性分泌物,口唇无发绀。现病史以“摔伤致腰背部疼痛伴活动受限 1 小时余”之主诉入院,神志清,精神差。入科后按骨科常规一级护理,平卧硬板床休息,半流质饮食,遵医嘱给予止血、消肿、保护胃粘膜及补充营养等治疗,给予心理护理及健康指导。跌倒/ 坠床高危因素评分 2 分,压疮高危因素评分 19 分,误吸高危因素评分 2 分,疼痛评分 4 分,自理能力评分 25 分(重度依赖),深静脉血栓评估 4分。于2017 年3月15日10:00 交接术前抗生素,送入手术室在全麻下行椎体钉棒内固定术。术毕于 12:10 返回病房,神志清, 精神差,测 T36.4 ℃P76 次/分R20 次/分BP144/87mmHg 双下肢感觉运动存在,接背部切口引流管及尿管各 1 根,引流管均通畅,切口引流管约有 100ml 血性引流液流出;留置尿管,尿色淡黄、清亮,遵医嘱按全麻术后常规一级护理,持续吸氧 2 升/分,心电监护,血氧饱和度 98% ,去枕平卧 8 小时后绝对卧床休息,暂禁饮食 6 小时后改半流质饮食。防导管滑脱评分 8 分,遵医嘱静脉输入止血、消炎、消肿等治疗。于 3月17日 09:40 主管医生拔除背部切口引流管,切口敷料干燥,现术后第9天。
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