年护理不良事件例数对比一、一、 2016 2016 年年 1-6 1-6 月护理不良事件总结月护理不良事件总结一、一、 2016 2016 年年 1-6 1-6 月护理不良事件总结月护理不良事件总结 2015 年 7-12 月、 2016 年 1-6 月护理不良事件分类对比 2016 年 1-6 月份不良事件定性严重差错一般差错护理缺点意外事件 0004 2016 年 1-6 月份护理不良事件例数一、一、 2016 2016 年年 1-6 1-6 月护理不良事件总结月护理不良事件总结一、一、 2016 2016 年年 1-6 1-6 月护理不良事件总结月护理不良事件总结二、管道脱落事件的分析管道类型例数尿管 1 管道脱落事件的回顾患者陈某,诊断:农药中毒,有嗜酒史。 3月 25日2: 40病人自行起床到走廊大厅来回走动,其妻子陪伴在身边,值班护士劝其回房休息未果, 当时无烦躁现象,报告值班医生,嘱暂观察。 3: 20患者出现烦躁现象, 经多方劝说患者不愿回房,且情绪越来越激动,逐报告保卫科派 3名保安到现场协助,但患者一直僵持不愿回房, 6: 00患者突然出现躁狂,自行拔除尿管,尿道有少量渗血,保安等仍无法接近他, 6: 40患者情绪慢慢平复,在保安协同下回房休息,立即请泌外科会诊重插尿管后患者尿道无继续出血。二、管道脱落事件的分析人材料制度方法患者护士医师未告知非计划拔管的危害未注意特殊时段病房巡查预见性差家属高危患者未向患者/家属宣教措选择尿管型号不当未使用约束带约束带不好用未约束或方法错误有需求未及时求助护士缺乏有效的肢体约束缺乏有效的导管固定护士未按管道高危标准进行护理对高危患者未实施护理措施二、管道脱落事件的分析缺乏拔管的评估意识镇静剂使用不当烦躁、意识不清陪伴缺失擅自松解约束带没有意识到危险性不舒适、疼痛应激胶布粘性不够二、管道脱落事件的分析管道脱落事件整改措施
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