疗纠纷时往往由于护理文书的漏洞而对医院与医务工作者造成无法挽回的后果。P:找出问题?8月,通过检查出院病历及在档病历 182 份,护理文书书写主要存在问题总结如下:?1.入院评估填写不全(抢救史、评分、抚养人职业、生殖器、特殊嗜好)20例?2.出院病历顺序错误(体温单、医嘱单、入院评估单、各种风险防范单据。护理记录单)10例?3.体温单上画降温范围不一(超过38.5℃未画降温,低于38.5℃画降温)6例?4.体温单上外出二级护理病人总结出入量6例?5.医嘱单中执行人漏签字5例?6.护理记录书写日期不规范(10-1)3例?7.医疗诊断书写不规范(毛支炎、先心)2例?8.护理记录未突出重点7例?9.各种风险防范措施制定标准不清15例?10.护理记录有黑团3例9月护理文件书写不规范情况问题数量累计百分比所占百分比入院评估不全2026%26%高风险标准不清1545%19%出入院顺序错误1058%13%重点不突出767%9%降温错误675%8%外出总出入量683%8%医嘱签字不全589%6%日期不规范393%4%黑团397%4%诊断不规范2100%3%P:分析原因?人:?1.问题多发生于低年资护士,低年资护士护理文书书写规范培训不到位。?2.护理人员责任心不强,不明白护理文书书写的重要性。?3.未严格执行查对制度。?机:?1.电子病历系统不完善、计算机数量相对不足。?2.打印机墨盒缺乏维护,经常出现少墨、卡纸、将纸张弄脏等现象。?料:医用钢笔质量欠佳,容易漏墨。?环:工作环境嘈杂、工作繁重易分心?法:护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足原因分析图材料因素设备因素环境因素护士因素管理因素考核过少督查不足信息化建设不完善护理文书书写问题医用笔芯易漏墨计算机不足护理文书书写知识缺乏未意识到护理文书书写重要性责任心不强制度不完善环境嘈杂工作繁重打印机缺乏维护
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