主讲人刘敏护理文书质量控制第一节明确概念与意义护理文书是医院重要的档案资料,属于护理文书的资料有哪些?护理记录是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录,它记载了病人治疗护理的全过程,反应了病人病情演变,对确保病人的安全具有重要的法律效应,是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据,是衡量医院护理水平的重要指标。护理病历的意义1、传达病人相关的信息2、了解为病人提供的护理实践是否适宜3、了解工作完成情况及责任4、使护患双方利益得到法律保护5、是继续教育和护理科研的资料第二节夯实质控管理基础一、制定护理病历书写标准,成立质控管理组织《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范(试行)》专科病历书写标准护理病历模型电子病历护理文书质控组职责质控计划、分析全院大标准各科室二、护理人员的培训(一)上岗前教育(二)全员病历质量教育1、理解条例规范及文件精神2、重温医学知识3、个体和专业差异,须进行护理记录训练4、与病人之间建立良好的人际关系5、加强对细节的研究和处理(三)护理管理人员的培训护理管理者要不断地加强学习,理解精神,改进管理理念,加强对护理过程的控制,对护士正确引导、培训和考核。护士长是一线护理领导者,既是检查者又是被检查者,只有强化了护士长质量管理意识,才能调动她们主动质量控制的积极性,全员参与质量控制。第三节抓住护理文书质控切入点:?基本要求、内涵质量一、遵守护理记录原则,严谨书写内容1、原则一——客观。包括:(1)病人的现状。(2)护土已实施的护理措施。(3)效果或病人的反应。例1:10am患者主诉口腔疼痛6分(疼痛评估尺),进食加重,查口腔右侧面颊黏膜有一溃疡0.5cm×0.3cm,测口腔pH值为7.15,用3%碳酸氢钠溶液做口腔护理,上、下午各1次。4pm病人主诉疼痛3分。点评:数字很客观,措施明确,效果具有可比性。
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