权归原作者所有?案例1:?患者,女,76岁,因咳嗽及发热2月入院,护士为其静脉输液后忘记解下压脉带,家属多次反应“患者手臂疼痛,滴速太慢”,未予处理.最后导致患者右上臂下1\3截肢,术后1周死亡.?案例2:?一名护士为69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通道,输液按计划进行,可是在输液进行12小时后,护士发现患者呼吸.心跳停止,究其原因发现输液管与留置管分离,脱节,大量血液从静脉留置管流出,经抢救无效,pany Logo没有危机感是最大的危机-斯坦福大学教授理查德·帕斯卡尔温水煮青蛙19世纪末,美国康奈尔大学做了一次著名的试验。健硕的青蛙沸腾的开水锅里半小时后冷水锅里用炭火加热享受“温暖”。温水煮青蛙慢慢地,锅中的水越来越热,青蛙觉得不妙了,但等到它意识到锅中的水温已经不能忍受,必须奋力跳出才能活命时,为时已晚,它欲跃乏力,全身发软,呆呆躺在水里,坐以待毙,直至死在锅里。没有危机感,其实就有了危机;有了危机感,才能没有危机;在危机感中生存,pany Logo2020世纪世纪9090年代美国三大医疗事故年代美国三大医疗事故?Betsy Lehman事件:两位乳癌患者,因注射高于正常量4倍的环磷酰胺导致心跳停止,其中一名37岁患者丧生?Willie King事件:患者糖尿病引发闭锁性动脉硬化需截左下肢,因手术单填错,导致将右侧下肢被误截?Ben Kolb事件:7岁患者在接受ENT小手术时,误将肾上腺素当成利多卡因,pany Logo估计美国因可避免的医疗错误至少造成每年44,000-98,000人的死亡!相当每天有一架波音747飞机失事!惊叹!pany Logo不良事件文献报道:文献报道:美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等住院患者发生医疗事故的比例2.9%-16.6%其中:病人死亡3%-13.6%永久性伤残2.6%-16.6%这些事故中27%-51%可以预防