1给药沟通不够2操作失误人员能力3发生压疮对患者评估、巡视不及时全面4管路滑脱人力不足5跌倒坠床信息的可信、准确性6沟通引发纠纷违反操作规程卫生部2007的调查护理风险管理风险是指可能会发生的危险。护理风险是一种职业风险,即从事护理工作职业,具有一定的发生频率并由该职业者承受的风险,风险包括经济风险、政治风险、法律风险、人身风险等。护理风险管理是指对现有和潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理,有组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险对患者和医院的危害及经济损失,以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法。护理风险管理的重要性2.体现护理质量4.影响医院经济效益1.关乎患者利益6.学科、医院的发展的需要5.保障护理人员安全3.影响医院社会效益重要性2008年患者安全目标严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性提高用药安全建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱建立临床实验室"危急值“报告制度严防手术患者、手术部位、手术方式的发生错误严格执行手卫生,符合医院感染控制的基本要求防范与减少患者跌倒事件发生防范与减少患者压疮发生鼓励主动报告医疗安全不良事件鼓励患者参与医疗安全集中各类急危重症病情急、重,变化快患者无家属陪护,心身需求多,基础护理量大、占用人力时间多,抢救事件多、仪器复杂、医疗费用高学科发展快,人员年轻,能力经验不足高风险科室ICU护理风险特点ICU护理风险管理程序风险识别、分析、评估风险决策与处理风险处理效果评价风险报告、风险事件应急预案ICU护理风险管理程序---评估英国ICU医疗风险分析评估:事件严重程度=事件结局评分×事件再次发生评分。根据二者评分乘积分为:绿色事件(1—3分),黄色事件(4一l0分),橙色事件(10—14分),红色事件(15~25分);其中黄色和橙色事件可能有部分重叠,主要参考事件实际情况作进一步判断。
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