《PDCA循环、不良事件 预防麻醉不良事件》医院培训课件

incidence and nature of in-hospital adverse events:a systematic review[J].QualSaf Health Care,2008,17:216-223.[2] Zegers M,de Bruijne MC,de Keizer B,et a1.The incidence,root-causes,and es of adverse events in surgical units:implication for potential prevention strategies[J].Patient SafSurg,2011,5:13.麻醉中的不良事件麻醉中的不良事件--麻醉前麻醉前??访视不执行访视不执行??沟通不到位沟通不到位??检查不充分:不全、失真检查不充分:不全、失真麻醉中的不良事件麻醉中的不良事件--麻醉中麻醉中??主观主观??技术水平技术水平??违反操作规范违反操作规范??医疗不作为或推诿事件医疗不作为或推诿事件??客观客观??药物:不良反应、过敏反应、输血输液反应药物:不良反应、过敏反应、输血输液反应??设备故障:麻醉机、监护仪等设备故障:麻醉机、监护仪等??环境和设施事件:化学物质和辐射源泄漏、医用气体事环境和设施事件:化学物质和辐射源泄漏、医用气体事故、压力容器事故、火灾、停水、停电等故、压力容器事故、火灾、停水、停电等??非治疗意外:跌倒、坠床非治疗意外:跌倒、坠床、自残、自杀、猝死等、自残、自杀、猝死等麻醉中的不良事件麻醉中的不良事件--麻醉后麻醉后??对可能出现的并发症前瞻不足对可能出现的并发症前瞻不足硬膜外血肿、呕吐窒息、肌松药残留等硬膜外血肿、呕吐窒息、肌松药残留等??对已经发生的并发症处理不及时或不恰当对已经发生的并发症处理不及时或不恰当??术后镇痛术后镇痛