5护理不良事件报告制度及流程6护理不良事件的影响3护理不良事件防范措施7护理不良事件分享8一、护理不良事件的定义及分类不良事件定义:是指在护理过程中发生的,不在计划中,无法预计到的或通常不希望发生的事件,通常称为护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以常用护理不良事件来进行表述。不良事件分类:包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、压疮、误吸或窒息、坠床、管路滑脱、烫伤、患者自杀及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件的分级0级:事件在执行前被制止;Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害;Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理;Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理;护理不良事件的分级Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理;Ⅴ级:永久性功能丧失;Ⅵ级:死亡。发生护理不良事件的影响延长病人住院时间增加病人痛苦增加病人经济负担增加医院经济负担影响医院形象影响护理队伍形象护理不良事件发生的原因1、评估不足2、沟通不良3、疾病因素4、管理不当5、违规操作12345不良事件的发生主要与以下原因相关:护理不良事件发生的原因6、培训不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差8、医嘱错误9、设备设施缺陷10、其他原因678910不良事件的发生主要与以下原因相关引发护理不良事件的相关因素主要是与护理人员自身相关的因素1、责任心不强,三查七对制度执行不到位3、工作经验不足5、护理质量考核不严格,奖罚力度不够2、专业理论及技能水平低下4、护理安全意识缺乏6、护理人力资源配置不足,工作繁忙护理不良事件发生的人员分布特点2012年度护理不良事件发生人员分布特点38%23%15%12%4%8%1-2年3-5年6-10年11年以上实习生其他
全文预览
