原因分析Р失误原因分析Р计划错误实施错误Р 监护处理问题Р知识不足规则不熟悉技术不熟悉知识不足规则不熟悉Р判断错误术前评估不当岗前培训疏忽判断错误未按指南操作Р经验不足术前准备不当外因分心疏忽缺乏经验未按方案操作Р环境不够熟悉设备检查失误疏于观察环境不够熟悉其它: Р其它: 其它: 记忆错误其它: Р 其它: Р浙江省医院麻醉科不良事件报告表Р填表日期年月日Р科室病床住院号姓名性别年龄Р手术类别择期急诊麻醉方法麻醉时间时Р实施手术(诊断) 手术时间年月日时Р麻醉医师(主治/住院)(楷书) 主治麻醉医师(签字) Р Р一、不良事件报告的要求及注意事项Р1 麻醉意外和并发症导致重要脏器和系统功能受损、感觉障碍、瘫痪、昏迷、甚至死亡。Р2 由于任何原因所致的危险状况如不及时处理可能产生上述后果的不良事件(含非麻醉原因) Р二、不良事件Р(一)简述不良事件发生经过Р Р(二)不良事件分类Р喉痉挛氧合不当麻醉机回路故障Р正常气道前述的任何原因 CO2吸收Р喉罩支气管内插管单向活瓣Р气管内导管误吸 T型管回路Р通气无效气胸其它: Р气管导管脱落其它: 麻醉机Р连接异常脱落循环异常挥发罐Р不当拔管心律失常监测部分Р呼吸机故障血压异常供氧故障Р气管内导管阻塞心跳骤停流量计Р食道插管其它: 其它: Р其它: 静脉通路其它设备Р不当通气连接异常脱落输液泵Р部分气道梗阻其它: 喉镜Р麻醉药/其他药物所致保暖设施Р支气管痉挛Р Р三、不良事件发生的原因Р(一)1.是否由失误造成否□是□ 2.是否由于技术造成否□是□ 3.是否由外科手术造成否□是□? 如果1的答案是“是”,请完成下面失误原因分析Р失误原因分析Р计划错误实施错误Р 监护Р知识不足规则不熟悉技术不熟悉Р判断错误术前评估不当岗前培训疏忽Р经验不足术前准备不当外因分心疏忽Р环境不够熟悉设备检查失误疏于观察Р其它: 其它: 记忆错误Р 其它:
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