作压力缺少麻醉助手不熟悉位置交流问题助手不力不习惯方向缺少团队工作新/不熟练的工作人员不熟悉病人不当的指导老师设备不熟悉监护个人不熟悉不熟悉设备疲劳麻醉机故障政策/方案紧张呼吸机故障有———未执行生病监护仪故障不适用粗心不在手边没有———应当建立标识错误(三)改善结果的因素(EC3)前面经验/高度警惕良好的计划/方案监护仪或报警早发现训练有素的助手请教与合作临近的指导老师设备再检查其它:其它:其它:四、预防措施(ED)1.现有的资源条件下能够预防(如疏于术前机器检查)2.有充分理由认为额外设备能够预防(如有CO2监测可发现食管插管)3.现有的资源条件下可能预防(如良好的训练和指导可以减少CVP穿刺的气胸)4.有充分理由认为增加资源可能预防(如麻醉医师生病所致的事件可能通过增加人手来处理)5.任何改变都不能明显预防(如停电)五、后果(EE)0无影响1病人不能注意到的暂时影响(如监护仪故障)2能完全恢复的暂时影响(如头痛)3可能是不致残的永久性损害(如牙齿碎裂)4可能是致残的永久性损害(如麻痹)5死亡六、一般资料统计(EF)年龄ASA分级病人分类麻醉医师分类新生儿(0~28天)1.正常常规手术(择期)住院医师婴幼儿(<2岁)2.轻度疾病常规手术(临时安排)研究生学龄前前儿童(2~7岁)3.重度疾病限期手术进修医师学龄儿童(7~17岁)4.威胁生命疾病急症手术主治医师成人(18~65岁)5.垂危疾病严重复合创伤副主任医师老年病人(>65岁)主任医师时间分段(EF105)麻醉时间分段疲劳原因手术类别00:00-07:59手术前长时间工作五官科小儿外科普胸手术08:00-16:00麻醉诱导睡眠眼科妇科门诊手术16:01-18:00术中正常普外科产科疼痛门诊18:01-23:59拔管不足神经外科烧伤整形放射检查周末/节假日苏醒期未睡骨科心脏手术海扶刀术后回病房生病心导管无痛内镜外出抢救
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