严禁修改:病史、诊断、生命体征、各种检查结果、医嘱、时间、姓名、性别、年龄、首页客观项目等。需要修改时: 1、保持原字迹清晰可辨,用原色笔迹在需要修改的字迹上画两条平行的横线,于其后(或右上方)用原色笔迹写上正确的汉字, 并标记修改人的姓名和修改时间(日期)。 2、不可以:刮、描、贴、擦、涂等。不允许:代写病例、代上级医师签字。病历管理病历管理住院期间的病历(运行期动态病例),按规定只体提供给医疗鉴定、司法鉴定、伤残鉴定及申请大额救助时使用,使用时由临床护士或护工将病历送到病案科,与病案科专人交接,待复印或复制后取回。其他情况,任何部门和个人无权将病历(包括单页,如首页、报告单、医嘱单等)原件或复印件携带出医院使用。门(急)诊病历书写要求门(急)诊病历书写要求包括门(急)诊病历首页(或手册封面)、病例记录、化验单、医学影像检查资料等。门(急)诊病历记录由接诊医生在患者就诊时及时完成。急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录(按照住院病历抢救记录) 住院病历书写内容住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病历资料等。首页填写要求首页上的医疗付款方式、页眉及费用由住院处与结算室填写,或将打印的结算单粘贴到病例上。国际疾病分类,手术操作编码终末病案质量等级栏,由病案科有编码和质控资质的人员填写, 首页其余项目由临床医护人员填写。患者入院时情况(病情)为一般的,住院处必须将首页眉栏中各项填写完整,患者入院时情况(病情)危机和危重的,若再办理住院的住院窗口处无法将首页眉栏各项填写完整的情况下, 由收治科室的责任护士负责填写完整。
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