MRA提示:左侧额颞叶大面积脑梗死,左侧颈内动脉显影欠佳,左侧大脑中动脉明显纤细。予以药物治疗后效果欠佳。于2015年2月6日转入南京军区总医院神经内科治疗,治疗后病情好转,后患者回归当地县医院继续治疗。目前患者存在右侧上下肢无力,言语欠清晰,饮水偶有呛咳,日常生活大部分依赖,今为求进一步肢体康复治疗,门诊拟“脑梗死”收住我科。病史汇报既往史:2月前患者有脑梗塞病史,未遗留明显肢体功能障碍及言语功能障碍。发现高血压5年,最高测180/120mmhg,未正规监测血压及服药治疗。发现高血脂近1月,目前口服阿托伐他汀钙片调脂,否认有心脏病、糖尿病等疾病史。无过敏史。个人史:育有一儿一女,女儿上大学,儿子现待业。家族史:父亲“软骨病”致全身无力瘫痪去世,母亲患高血压,冠心病,冠心病发作去世。一般查体T:36.7℃ P:88次/分 R:19次/分 BP:140/100mmhg神清,精神一般,言语欠清晰,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,光敏,双侧额纹对称,右侧鼻唇沟稍变浅,口角稍左歪,伸舌左偏。右侧肩关节疼痛,活动受限。左侧肘关节屈伸范围10°-100°右侧肘关节屈伸范围15°-90°左上肢肌力、肌张力正常,右上肢肱二头肌反射、桡骨膜反射较健侧稍活跃,左下肢肌力、肌张力正常,右下肢膝反射、跟腱反射较健侧稍活跃,右侧Babinski征未引出。专科查体1.Brunnstrom分期:右上肢2期,右手1期,右下肢2期。2.感觉功能:右侧上下肢深浅感觉减退。3.改良Ashworth指数:右侧上下肢肌张力减低。4.肢体围度:髌骨上10cm:左侧42cm,右侧42cm;髌骨下10cm:左侧31cm,右侧32cm。5.平衡功能:坐位平衡0级,站立平衡0级。护理查体Braden评分16分疼痛评分3分ADL日常生活功能评分40分Morse评分45分(偏瘫15分,步态不稳20分,使用轮椅10分)
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