脑梗塞护理查房

脑梗塞护理查房病史介绍现病史:30床沈忠英,女,81岁,于2013-06-18因“神志不清3小时”而入院。既往史:高血压病3级史15年,规律服用降压药,有Ⅱ型糖尿病病史10余年,规律服用降糖药,有冠心病房颤病史10余年,有右下肢外伤骨折史半年,近半年坐轮椅,不能站立。入院查体:T36.8℃,P112次/分,BP220/86mmhg。浅昏迷,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光敏,四肢检查不合作,肢体活动度4度,腱反射减弱,左侧巴氏征(+)。病史介绍辅助检查:头颅CT:双侧基底节区脑梗塞;老年性脑萎缩;随机血糖:9.1mmol/l;心电图:快速房颤,ST-T改变。诊断1.脑梗塞2.高血压Ⅲ(极高危)医嘱一级护理,鼻饲流质,甘露醇脱水,速尿利尿,苦碟子活血化瘀,奥美拉唑护胃,纳络酮保护脑细胞,哌拉西林抗炎,低分子肝素钠抗凝等治疗。入院评估入院时:Braden压疮评分:10分防跌倒评分:3分格拉斯哥昏迷评分:6分现在:Braden压疮评分:14分防跌倒评分:3分格拉斯哥昏迷评分:10分现病史嗜睡,体温高:38℃左右,血压正常,鼻饲正常,4天未解大便,仍有留置导尿。护理评估及措施体温高:⑴多喂温开水⑵温水擦浴⑶遵医嘱给予退热剂,抗生素治疗,并观察记录降温效果。⑷及时更换潮湿被服,注意保暖。⑸密切观察体温变化意识障碍:⑴严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化。⑵使用床栏,防止坠床。护理评估及措施躯体移动障碍和自理能力缺陷⑴给予全部生活护理和基础护理。⑵q2h翻身拍背。⑶保持床单元整洁、干燥。平坦。⑷严密观察患侧肢体受压情况,并作肢体按摩,防止肌肉萎缩,保持功能位。⑸向家属讲解康复锻炼的重要性。护理评估及措施便秘:⑴早晚顺肠蠕动方向按摩腹部,增加肠蠕动,促进排便。⑵每日胃管里注入温开水2000ml.⑶胃管里注入流质蔬菜。⑷遵医嘱给果导导泻。