中华慈善总会达希纳患者援助项目(TIPAP)

一个月评价病情包括( ECOG 评分),不按要求复查者将停止达希纳援助; 4.不能坚持由指定医院的注册医生定期随访的患者将停止达希纳援助; 5.由于任何原因导致的临时停药(如严重不良反应或出现新的手术治疗机会) 2个月以上,重新用药须再次进行医学评估; 6.患者或者法律监护人/亲属要求停止继续应用达希纳治疗; 7.进入新药临床试验或其他援助项目者需停止达希纳援助; 8.有倒卖捐助药品行为者需停止达希纳援助; 9.同时使用假冒仿制达希纳者需停止达希纳援助; 10. 接受援助治疗的患者死亡。中华慈善总会达希纳患者援助项目管理办公室特别申明 1.所有获得援助的患者必须严格执行每月前往医疗中心就诊、在指定药品发放处领药和交还空包装的规定,不可由亲友或他人代领; 2.中华慈善总会达希纳患者援助项目管理办公室有权对援助计划的入组条件、申请要求及相关程序进行修改,具体改动不另行通知。如患者希望了解相关援助计划,请拨打中华慈善总会达希纳患者援助热线( 010-6711 9500 )进行咨询。 3.以上援助模式是基于达希纳目前在国内相关医保及价格政策现状而制定的, 如未来相关政策发生变化,项目办保留对援助模式进行调整的权力中华慈善总会达希纳患者援助项目管理办公室患者保留上接:《中华慈善总会达希纳患者援助项目共助计划申请患者告知书》患者申明: 我在此申明,我已完全知晓中华慈善总会达希纳患者援助项目的相关信息, 我同意并将严格遵守达希纳项目的相关规定,自愿按程序申请援助项目。患者姓名(正楷): 患者签字: 签字日期: 请将此签字页尽快用邮政特快专递或挂号信回寄给达希纳援助项目管理办公室地址: 北京市 6201 信箱邮编: 100062 中华慈善总会达希纳项目管理办公室(收)患者援助热线: 010-67119500 患者信息收集栏患者姓名性别身份证号通信地址邮编电子邮箱固定电话手机中华慈善总会保留