申请人医学评估确认表(首次注册表)--(CML)Р医疗中心Р注册医生Р患者姓名Р性别Р身份证号码Р年龄Р电子邮箱Р电话Р联系地址Р以下内容医生填写Р既往诊断及治疗史:Р□CML慢性期□CML加速期□CML急变期□其他Р□伊马替尼治疗□GIPAP患者□非GIPAP患者Р□其他TKI治疗: 达沙替尼: □失败□不耐受博舒替尼: □失败□不耐受其他: ______Р□其他非TKI治疗: 干扰素: □失败□不耐受羟基脲: □失败□不耐受其他: _____Р□BMT治疗:Р既往TKI治疗情况:Р首次接受TKI治疗时间:Р目前剂量:Р□400mg □600mg □800mg □其他____mgРTKI耐药情况:Р慢性期: □3个月未获得CHR, □6个月未获得CyR, □12个月未获得MCyR □在任何时间,丢失曾经达到的CyR或者血液学反应(HR),疾病进展或出现耐药的Bcr-Abl激酶突变Р加速期: □在伊马替尼治疗期间,疾病从慢性期进展至加速期,疾病进展规定为白细胞,原始细胞,嗜碱性粒细胞或血小板计数增加>50%,□开始伊马替尼治疗>4周仍未获得血液学缓解Р其他: 请注明_______________Р□突变检测: 突变结果_______________ РTKI不耐受情况Р□2级不良事件复发或持续时间>1个月Р□严重不良事件(3级或4级)РECOG评分Р0分□ 1分□ 2分□ 3分□ 4分□ 5分□Р下一阶段治疗方案推荐Р□尼洛替尼(400mg, 每日两次)Р备注:Р注册医生签字:Р填表日期:
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