北京医院个别患者特殊用药申请表Р 填表日期: 年月日Р患者情况Р姓名Р性别Р年龄Р科室Р诊断:Р药品基本信息Р药品通用名称Р药品商品名Р剂型:Р给药途径Р规格:Р包装Р生产厂家:Р销售商:Р费别: 公费□自费□Р中标情况:中标□未中标□Р零售价Р药理作用与用途:Р申购剂量及数量:Р医嘱使用方法:Р用药范围: □门诊用药□病房用药□北楼用药Р申请理由: (如是抢救用药请特殊注明)Р申请医师: 科主任: 联系电话Р药学部药品供应室Р审查内容:1) 是否第1次在我院使用□是□否Р (若第1次在我院使用各种资质是否齐全□是□否)Р2) 是否为药事会批准临时采购新药□是□否Р3) 是否为原研厂药品□是□否Р药品供应室审查意见:Р药品供应室主任: 年月日Р备注:Р本申请表只为个别特定患者的特殊用药申请而制定。Р本表申请药品只限药事会批准临时采购品种。Р申请者根据患者病情申请适当数量,并负责使用完临时采购药品,避免浪费。
全文预览
