《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请表

证书,任命书,学历,职称证书复印件医疗机构申请变更理由医疗机构人员调整。法定代表人签名:(医疗机构公章)联系电话:年月日承办科室审查意见经办人签字:年月日卫生行政部门负责人意见年月日《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请事项需要提交的材料1、医疗机构名称、地址变更:1)变更申请书;2)《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》;3)《医疗机构执业许可证》副本复印件;4)医疗机构名称变更的证明性文件(上级部门的批准文件);5)《麻醉药品、第一类精神药品的购用印鉴卡》一式两份;6)医疗机构出具的经办人授权委托书;后附被委托人身份证复印件;提供材料真实有效的保证书。2、医疗机构法人代表(负责人)变更:1)变更申请书;2)《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》;3)《医疗机构执业许可证》副本复印件;4)《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》一式两份;5)医疗机构法人代表(负责人)任命书或法人登记证明;6)医疗机构出具的经办人授权委托书;后附被委托人身份证复印件;提供材料真实有效的保证书。3、医疗机构医疗管理部门人员、药学部门管理人员、采购人员变更:1)变更申请书;(采购人员变更内容包括药品购买地,需法人签字确定认可)2)《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》;3)《医疗机构执业许可证》副本复印件;4)《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》一式两份;5)变更后人员的任命书、学历、职称证书复印件;6)采购人员变更除提供以上材料外还需提供身份证复印件、机构人员变更的印鉴。7)医疗机构出具的经办人授权委托书;后附被委托人身份证复印件;提供材料真实有效的保证书。注:医疗机构负责人、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员有所变更的,需提交新购用印鉴卡2份;以上提供材料均一式两套,复印件注明“系原件复印”加盖单位公章。咨询电话0379—63917973