批准文号:?字(?)第?号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称登?记?号(医疗机构代码)法定代表人(主要负责人)?(章)(章)申请日期?年?月?日中华人民共和国卫生部制附表6-1(一)申请变更登记情况项?目?原核准登记事项?申请变更登记事项名?称地?址法定代表人主要负责人所有制形式服务对象服务方式合计:合计:注册资金固定固定(万元)资金资金流动流动资金资金诊疗科目床位牙椅备?注附表6-2(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由?法定代表人(主要负责人)签字:?年?月?日医疗机构地址:邮编:?联系人:?电话:上级主管部门签署意见年?月?日?(章)附表6-3-1(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号:受?理人?员意?见签字:?年?月?日审查(调查、核实)人员意见签字:?年?月?日附表6-3-2(核准变更登记事项)登记号:核准变更登记事项名?称地?址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日附表6-4(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号:核准日期领证人签字?领证日期联系地址?电?话发怔人签字?发证日期登记文件、证件、资料归档情况医疗机构登记公告刊登情况记?录备?注
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