□□□□□□□□手机:邮箱:签名印鉴医疗机构法人签字: (公章)年 月 日最新医疗机构信息联系通讯录医疗机构名称(加盖公章):所属街道(或地区办事处)项目姓名手机办公室电话传真电子邮箱医疗机构负责人医疗管理部门负责人药学部门负责人 24小时值班电话和传真24小时值班电话:24小时传真:公共电子邮箱填报人:联系电话:填报日期:年月日最新印鉴卡变更说明一、申办材料1.《行政许可申请书》、《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》和《医疗机构基本情况登记表》;2.申请材料真实性的自我保证声明;3.授权委托书、委托人及受委托人身份证复印件(医疗机构盖章);4.《医疗机构执业许可证》副本复印件(医疗机构盖章);5.《印鉴卡》原件;6.医疗机构信息联系通讯录(医疗机构盖章);根据变更内容不同还需提供以下资料:7.变更医疗机构地址:需提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、存放地点、安全保障情况的照片及文字说明(医疗机构盖章);8.变更医疗机构法定代表人:需提供医疗机构法定代表人的任职证明或任命文件(复印件)、身份证复印件和印章(医疗机构盖章);9.变更医疗管理部门负责人:需提供医疗机构管理部门负责人的任职证明或任命文件(复印件)、身份证复印件和印章(医疗机构盖章);10.变更药学部门负责人:需提供药学部门负责人的执业证书复印件、资格证书复印件、任职证明或任命文件(复印件)、毕业证复印件、身份证复印件和印章(医疗机构盖章);11.变更采购人员和身份证号码:需提供身份证复印件以及医疗机构法定代表人(负责人)的采购委托书。二、注意事项当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表(负责人)、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时,医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市行政审批局办理变更手续。除签名、签署意见以外一律打印。
全文预览
