上海市医疗机构申请变更登记注册书

签字:                            年        月      日医疗机构地址:邮编:                                  联系人:                       电话:上级主管部门签署意见年      月      日        (章)设置地的区(县)卫生局意见年      月      日        (章)提交文件、证件及上级主管部门意见2受理人员意见受理通知编号:签字:                   年      月      日审 查(调查、核实)人 员意 见签字:                     年      月      日受理、审查、核准医疗机构变更登记3登记号:核 准 变 更 后 登 记 事 项名    称地    址法定代表人(主要负责人)类别服务对象服务方式诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意    见签字:                   年      月      日主管领导意见签字:                   年      月      日局    长核    批签字:                   年      月      日核准变更登记事项4登    记    号(医疗机构代码)核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:                                  年        月        日医疗机构登记公告刊登情况记        录记录人签字:                                               年        月        日备        注核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况5