书写规范的要求执行。2013年八-九月临床医疗质量管理1、?归档病历存在的问题相关责任人未到?病案室及时修改,存在较多的问题有病案首页一般项目不全,主任未签名,诊断排列主次错误,三史不全,缺鉴别诊断,病程录简单,讨论简单等。2、?病区在架病历门诊病历不全或缺,三级查房上级医师签名不及时,病程录不及时。3、?个别病区医师换药未戴口罩、帽子,医疗垃圾未单放。4、?病区台帐缺的教多,尤其是今年的台帐。5、?门诊处方一般项目有一部分未填,用法模糊,个别有大处方存在。6、?门诊退费病人近期多,希望医师注意。整改措施:1、?归档病历主任要严格把关,认真修改2、?加强病历质量内涵的书写,及时完成。3、?严格感染管理,防止交叉感染。4、?加强处方管理,认真书写。2013年十--十-月临床医疗质量管理1、?医护交班记录:查看住院部交班记录,每天都有护士交班记录,且较完整、规范,但医师交班记录本三区、十三区、四区、五区不全。2、?首诊负责制:现场查看8小时内普通门诊和8小时外急诊室值班医师接诊病人情况,均基本能按首诊负责制要求处置患者,但临床经验和服务技巧仍有待于进一步积累和提高。3、?病历书写及病历首页填写整洁,项目完全,病情记录按时,无涂改现象,病历不缺页。主要不足方面:鉴别诊断过于简单,病情记录笼统,未突出重点,有的长期医嘱与临时医嘱书写混淆,三大常规报告单缺项。检查运行中的住院病历7份,有1份病历未在入院24小时内完成。整改措施:以上医疗质量与安全检查情况反馈,值得院、科高度重视,并要求按医疗质量管理制度与方案及时整改到位。2013年十二月临床医疗质量管理1、?本月23号将进行二甲复审工作,各科要认真准备。2、?重点准备病历检查、科室台账、核心制度的落实情况、三基考试、临床路径的病历、死亡病历、手术讨论、严格无菌操作、麻醉随访情况等。3、?做好科室总结。人民医院医务科2013?年12月
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