人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息,承诺所提供材料与信息均真实完整合法,符合办理业务条件,如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的,本单位/个人愿意承担一切后果;同意广州市医保经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系,并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下:XXXXXXXXXXXXXXXXXX本人签名:温馨提示:反欺诈法律提示:以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为,将依法追究刑事责任。单位名称(盖章):XXXXXXXXX填表日期:xx年xx月xx日填报须知1.符合计划生育规定的资料,如无法通过信息共享查询且未带计生证的,在“单位/个人意见”栏承诺如下:本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人意见”栏承诺如下(须.夫.妻.双.方.签.名.):本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间,未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险(含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗),且在本市及市外均无就业记录。备注:本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况,无需提供。此栏由医保经办机构填写符合计划生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件核验方式(对于有多种核验结婚证□系统核验□核验原件方式的资料,请进行勾选)男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险(含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗)的资料□系统核验□书面承诺确认回执编号办理人经办部门盖章办理时间注:1.此表由参保人填写(选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份),经参保单位确认。失业人员由本人签名确认;单位为个体户且无公章的,由法定代表人签名确认。2.医保经办机构办理后,单位经办人(代办人)签名确认签收:______
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