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动静脉内瘘成形术知情同意书

上传者:随心@流浪 |  格式:docx  |  页数:2 |  大小:29KB

文档介绍
现缺血性坏死,需要另行外科手术解决,严重时Р可能需要截肢。Р5)?术后形成动脉瘤。Р6)?术后继发血栓形成,导致内瘘流量不佳,甚至堵塞,以及并发血栓栓塞。Р7)?术后伤口感染或愈合困难。Р8)?术后静脉动脉化困难或出现吻合口狭窄、比赛,导致内瘘失败或不能正常使用。Р9)?术后由于吻合口分流导致病人出现心力衰竭或原有心脏病加重。Р10) 其他意外。Р4.我理解如果我患有高血压、?心脏病、 糖尿病、 肝肾功能不全、 血液系统其他疾病 (包Р括凝血疾病) 、感染性疾病等情况,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相Р关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。Р5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。Р特殊风险或主要高危因素Р我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:Р一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。Р患者知情选择Р我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发Р症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。Р我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。Р我理解我的治疗需要多位医生共同进行。Р我并未得到治疗百分之百成功的许诺。Р我授权医师对操作涉及的病变器官、组织或标本及影像资料等进行处置,包括Р病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。Р我已如实响一声告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负。Р患者签名?签名日期?年?月?日Р身份证号?联系电话Р通讯地址Р如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:Р患者授权亲属签名?与患者关系?签名日期?年?月?日Р身份证号?联系电话Р通讯地址Р医生陈述Р我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能Р存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。Р医生签名?签名日期?年?月?日

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