桶状胸,肋间隙增宽、变平;肺部叩诊为过清音,双肺呼吸音粗糙,Р双肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音,无胸膜摩擦音。心界不大,心音低钝,剑突下心音搏动明显增强,心率约80次/分,A2>P2,律齐,心音强而有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹平、软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,双下肢无凹陷性水肿。患者觉病情好转要求出院,同意今日输液完毕后出院。Р出院诊断:1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭Р出院医嘱:1、增强抵抗力、预防感冒。Р 签名:Р 医患沟通谈话记录Р 患者姓名:XXXXX 性别女性年龄 63岁Р 科别内科床号: 住院号Р入院时间:2012-11-20-9:30 谈话地点:医生办公室Р谈话时间:2012-11-20-9:30 记录人: XXXXX Р谈话人员: 医方:XXXXX 患方:患者家属Р为了医患双方更好地配合,让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗,我们一起进行一次正式谈话:Р欢迎入住内三病房,我是您的主管医生,叫XXXXX,您有什么疑问和困难请随时与我联系,我将尽量为您提供帮助与解决;Р根据已有的病史资料和检查情况,目前明确诊断为:慢性阻塞性肺疾病。Р根据患者目前的病情,我们的治疗计划或方案是:Р 1)内科护理常规; 2)给予解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗;Р 3)完善相关辅助检查; 4)密切监测各生命体征及病情的变化,及时调整治疗方案Р目前患者住院期间可能会出现病情进一步加重、肺部感染加重、二重感染、自发性气胸、心力衰竭、呼吸及循环衰竭、呼吸及心跳骤停、死亡,出现治疗效果不理想;出现其他难以预料的病情变化等情况。五、在病人住院治疗过程中,我们将严格执行有关物价政策,坚持合理检查、合理用药。由于病情的需要我们建议1、病房安静,减少探视;2、注意翻身拍背,防止并发症等;因病情需要,需使用奥美拉唑,属自费药,签字同意使用。
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