。Р2、重新调整工作流程,划分各班护士职责,由主班护士审核登记药品,责任护士发送药品到床前,看其服药到口。Р3、严格带教,做到放手不放眼。Р4、建议药剂科规范发药单,登记床号,姓名。Р三、原因分析(参加人员发言)Р石青岩:主班护士工作量大,每天要执行医嘱收费,取药,发药等,每天执行长期医嘱不容易出现遗漏,开具临时医嘱后忘记转抄口服药本上,未及时取药,耽误患者服药,有时发药时患者不在,过后忘记发给病人,又未向下一班交待,致使患者漏服药。Р顾风云:口服药管理松懈,医患双方重视不够。医生开具的口服药不能中心摆药,又不能拆开包装盒,客观上造成了一定的困难。医生认为开了医嘱,具体操作是护士的事,病人认为静脉输液治疗是主要的,口服药作用缓慢,治疗效果是辅助的,以上原因造成医患双方责任感减弱,造成发错药原因之一。Р张守云:实习同学未能严格执行查对制度,核对时只问床号不问姓名,护士发药前做不到核对无误后发药。Р秦明:实习同学轮转科室多,更换频繁,实习同学对环境适应能力差容易发生错误。Р李雪:药剂科打印出的发药单没有床号姓名,取药后无法及时发给患者,耽误患者服药。Р护士长总结:口服药发送是病人住院期间接受治疗和护理的重要部分,发药是护士一项经常性的基本工作,病人能否得到及时准确安全的药物疗效,关键取决于护士的责任心和工作质量。但在实际工作中,由于种种原因导致住院病人不能及时正确的口服药物,影响了治疗效果。针对此次不Р良事件进行原因分析,大家应当吸取教训,确保患者用药安全。Р对实习同学培训不足Р医患双方重视不够Р未严执行三查七对Р工作流程出现遗漏Р发药单不规范Р发错药Р认知Р管理Р实习同学Р责任心不强Р四、整改措施Р1、重新调整工作流程,划分各班护士职责。Р2、加强实习同学的带教育培训,提高责任心。Р3、加强护士的责任心,严格执行三查七对制度。Р4、加强用药安全知识的学习,杜绝此类事件的发生。
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