采集标本错误不良事件分析(1)

心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析Р采血管标识错误鱼骨图原因分析Р采血管标识错误1Р起起Р Р Р Р Р管理因素Р护理风险教育不够到位Р其他因素Р认知因素Р行为因素Р违反操作流程Р护士对检验项目和采血管不够熟悉Р护士思想不重视、工作责任心不强。Р采血时只核对床号、姓名未核对检验项目和采血管Р双人核对走形式Р护士长监督不到位Р黏贴检验条码时未严格执行查对制度Р采血、标本采集方Р面知识培训不够。Р黏贴检验条码时思想不集中Р工作时环境太吵、工作内容杂乱。Р采血管标识错误PDCA循环分析Р采集标本错误Р目标РP:计划РD:实施РC:检查РA:处理РS:标准化Р采集标本错误发生率为0Р1.护士静脉采血操作合格率100%。Р2、严格执行查对制度和标本采集、静脉采血操作流程。Р3.严格执行核对流程。必须做到双人核查。Р4.提高护士对标本采集的重视度,加强工作责任心。Р1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、标本采集,静脉采血技术操作。Р2.严格按照查对制度和标本采集流程来正确采集标本。Р3.严格执行标本采集操作规程和双人核查正确采集标本。Р4.组织全科护士学习标本采集相关知识。Р1.护士长或质控小组检查查对制度、标本采集操作流程、。Р2.护士长检查病人标本采集情况。Р3.护士长检查标本采集流程是否规范。Р4、护士长不定期抽查标本采集、静脉采血操作流程、查对制度执行情况。Р护士长定期组织全科护理人员分析讨论会,不断改进工作方法,防止采集标本错误的发生。Р1.流程标准化。Р2.检查经常化。Р3.损害最低化。Р Р科室:Р日期: 年月日