间年月日Р初次发病时间Р 年月日Р既往主要症状Р1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物Р8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他Р □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□Р既往关锁情况Р1无关锁 2关锁 3关锁已解除□Р既往治疗情况Р门诊Р1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日Р住院Р曾住精神专科医院/综合医院精神专科次Р目前诊断情况Р诊断确诊医院确诊日期Р最近一次治疗效果Р1临床痊愈 2好转 3无变化 4 加重□Р危险行为Р1轻度滋事次 2肇事次Р3肇祸次 4其他危害行为次Р□/□/□/□/□/□/□Р5自伤次 6自杀未遂次Р7无Р经济状况Р1贫困,在当地贫困线标准以下 2非贫困□Р专科医生的意见Р(如果有请记录) Р Р填表日期Р年月日Р医生签字Р Р填表说明: Р1.对于严重精神障碍患者,在建立居民健康档案时,除填写个人基本信息表外,还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时,要及时变更。Р2.监护人姓名:法律规定的、目前行使监护职责的人。Р3.监护人住址及监护人电话:填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。Р4.初次发病时间:患者首次出现精神症状的时间,尽可能精确,可只填写到年份。Р5.既往主要症状:根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,填写患者曾出现过的主要症状。Р6.既往关锁情况:关锁指出于非医疗目的,使用某种工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制患者的行动自由。Р7.既往治疗情况:根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间,Р尽可能精确,可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科,填写“0”,住过院的填写次数。Р8.目前诊断情况:填写患者目前所患精神疾病的诊断名称,并填写确诊医院名称和日期。Р9.临床痊愈:精神症状消失,自知力恢复。
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