9.□半成品类食品制售 10. □自制饮品制售□自制饮品(含自制生鲜乳饮品)制售□自制饮品(不含自制生鲜乳饮品)制售 11. □其他类食品制售______________________________ 12. □食品经营管理备注: 如申请散装食品销售, 是否含散装熟食销售:□是, □否。如申请自制饮品制售, 是否含自酿酒制售:□是, □否。申请副本数(份) XX 有效期(年) XX 经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它(根据实际情况请在□中打√) 职工人数(人) XX 应体检人数(人) XX 邮政编码 XXE— mail XX 保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人签字(盖章): 法定代表人(负责人)签名委托代理人签字: 委托代理人签名并加盖单位公章年月日年月日︵经营项目可多选?请在□中打√法定代表人(负责人)情况登记表姓名张 xxx性别男/女民族填写族别职务填写职务户籍登记住址与证件上的住址一致证件类型 XXX (如:身份证) 证件号与证件号一致固定电话填写固定电话号码移动电话填写手机号码法定代表人(负责人)签字: 法定代表人(负责人) 签名 xx年x月x日备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。法定代表人(负责人)承诺(声明) 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务) 许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章): 法定代表人(负责人) 签名 xx年x月x日(身份证件复印件粘贴处)
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