拖拉机和联合收割机驾驶证业务申请表

拖拉机和联合收割机驾驶证业务申请表受理岗签章档案编号申请人信息姓名性别出生日期国籍身份证明名称号码(照片)住址联系电话移动电话邮政编码固定电话申请业务种类申领□初次申领□增加准驾机型申请准驾机型代号□G1□G2□K1□K2□L□R□S现准驾机型代号□G1□G2□K1□K2□L□R□S换证□有效期满新有效起始日期新有效截止日期□转出转出原因□户籍迁出□外地居住转入地监理机构□转入转入原因□户籍迁入□本地居住原档案编号□身份信息变化信息内容变更后的内容□证件损毁损毁原因□火烧□水浸□其他:补证□补证补证原因□丢失□灭失□其他:注销□注销注销原因恢复□恢复驾驶资格准驾机型代号□G1□G2□K1□K2□L□R□S记分□记分考试准驾机型代号□G1□G2□K1□K2□L□R□S周期记分分更正□记载事项更正更正内容申请方式□本人申请□监护人申请□委托代理申请委托代理姓名(名称)联系电话身份证明名称号码申告的义务和内容拖拉机、联合收割机驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形:(一)有器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病的;(二)3年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满3年,或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除的;(三)吊销驾驶证未满2年的;(四)驾驶许可依法被撤销未满3年的;(五)醉酒驾驶依法被吊销驾驶证未满5年的;(六)饮酒或醉酒驾驶造成重大事故被吊销驾驶证的;(七)造成事故后逃逸被吊销驾驶证的;(八)法律、行政法规规定的其他情形。上述内容本人已认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形。拖拉机和联合收割机驾驶证申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。申请人签字:年月日代理人/监护人签字:年月日