感觉异常□精神失常□复视□视力模糊□眩晕□眼睑下垂□肢体麻木□末梢感觉障碍□瞳孔异常:□扩大□固定□收缩□针刺感□抽搐□其他:□瘙痒□烧灼感□皮疹□出血点□黄疸□其他:三、初步诊断*:□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他四、就诊前是否使用抗生素:是否(抗生素名称)五、既往病史:□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他六、暴露信息是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状:是否,如果“是”请于表格中填写食品信息,可填写多行。食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品,进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。序号食品名称*食品分类1加工或包装方式2食品品牌生产厂家进食场所*进食场所类型3购买地点*进食时间*进食人数*其他人是否发病*1海鲜1122东方明珠年1月11日17时□是□否年月日时□是□否年月日时□是□否注:以下信息可用序号填表1、食品分类:1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水(含桶装水)10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、酒类及其制品15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品2、加工或包装方式:1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装(包括简易包装)5、其他3、进食或购买场所类型:1、家庭2、饭店(酒店)3、食品店4、街头食品5、餐饮业-其他6、单位食堂7、学校食堂8、工地食堂9、农贸市场10、超市11、零售店12、零售-其他13、农村宴席14、其他如有侵权请联系告知删除,感谢你们的配合!
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