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rca应用于给药错误事件的分析报告书模板

上传者:叶子黄了 |  格式:doc  |  页数:10 |  大小:66KB

文档介绍
明确的工作职责(9-5班),谁有空谁做why该科室为新开科室,2007年开科,各项工作流程的制定由护士长参照别的科室自行制定,没有经过充分的讨论和论证,也没有特定的组织部门予以把关。该护士长比较年轻,上岗2年。护士给药错误(把维可莱误以为就是沐舒坦)why自己摆药,没进行双人核对why接药流程,摆药流程,配药流程不合理why该科室为新开科室,2007年开科,各项工作流程的制定由护士长参照别的科室自行制定,没有经过充分的讨论和论证,也没有特定的组织部门予以把关。该护士长比较年轻,上岗2年。护理部参考意见关于xx科给药错误配置中心给药流程(此流程供参考)办公班护士接药用PDA扫描接收与责任护士双人同时摆放药物按标签日期摆放在当日、次日药物核对无误(摆放“大、小量已核对”标识)责任护士执行科室错误接收护士与摆药护士为同一人,摆药后未双人核对。在未核对药物正确无误的情况下给药。摆药后有药物多余或缺少未追查原因。二、口服药(此流程供参考)办公班护士接收口服药打印服药卡办公班护士核对后按患者放置责任护士再次核对核对无误责任护士执行放疗科错误:发放口服药时未按餐前、餐中、餐后发放,科室无此制度和流程。低年资护士在发放口服药时在确认患者身份流程有错误。建议:每日晨由办公班打印输液巡视卡,放置在每位患者输液盘前,配置中心送药后,与巡视卡核对、确认,如有误及时查找原因,输液结束后巡视卡无需保存。(临时医嘱也如此执行)打印项目执行单(静脉注射、肌肉注射、皮下注射等),与执行单核对。(临时医嘱也如此执行)责任护士每天下班前,进入医惠系统,核查每一位自己分管患者药物执行情况,如有异常及时查找原因,并与前夜班交班。前/后夜班核查病区所有患者当日用药执行情况,如有异常及时查找原因。最后建议制订科室流程(静脉用药接收核对流程;口服药发放流程等)。双休日工作职责与工作日有区别需形成制度或流程并组织大家学习。

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