A团队组成与资料收集RCA团队组成RCA组长:RCA组员:资料收集(资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等内容。确认问题时,需问“5W1H”。即出现何种问题(What)、在何处发生(Where)、在何时发生(When)、如何发生(How)及达到何种程度,并确认事件发生的先后顺序。发掘问题的方法有头脑风暴法、书面头脑风暴法、差异分析法和名义团体法等。)人员访谈:设备:记录:地点:方法流程:其他:调查结果(事件时间序列表)日期时间发生事情失误问题正确做法第二阶段:找出近端原因(直接原因)(直接原因包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外在环境因素和其它因素等。可以通过“鱼骨图”、“原因树”和“推移图”等工具来寻找直接原因。)问题:人员因素:工作因素:沟通因素:工作状况因素:团队因素:教育训练因素:设备及资源因素:其他因素:第三阶段:确认根本原因(说明:此步骤在于更深层次的探索和挖掘,以确认不良事件的系统根本原因。可以通过以下问题来确认根本原因:(1)当这个原因不存在时,问题还会发生吗?(2)如果这个原因被纠正或排除,问题还会因为相同因素而再次发生吗?(3)原因纠正或排除以后,还会导致类似事件发生吗?如果答案为“是”,为直接原因;如果答案为“否”,则为根本原因。因此,“根本原因不存在,不良事件就不会发生;根本原因被纠正,不良事件不会因为其他诱发因素而发生。”)1、2、3、第四阶段:拟定改进计划并实施(说明:确认根本原因后,必须制订具体并有可操作性的改善计划和行动规划,并贯彻改善措施,以防止下一次事件的再次发生。设计解决方案要尽可能减少对记忆和注意力的依赖,减少疲劳,同时要简单化、标准化。同时,可设立若干指标,监测系统在改进计划实施前后的变化,以评价改进计划的效果。方案执行可以结合PDCA循环原则进行。)行动计划具体内容部门/执行人完成日期科室负责人:日期:
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