、病人、当班主管护师、值班医生、病区护士长及其他护士③记录:不良事件报告单、排班表、病历医嘱、检验报告、护理记录④制度指引流程:护理核心制度、用药安全核对流程和标准工作指引、护理操作流程及指引、护理工作质量控制标准 2、调查结果?1)依据当事人事后陈述, 3月 15日 20:30 左右遵医嘱给 23 床病人予生理盐水 500ml 灌肠,拿出一瓶生理盐水并套上网套放在配药室出门右手边的台面,未留意有一瓶 500ml 的生理盐水肝素钠封管液也放在台面上。紧接着呼叫铃响,遂去给一病人换输液点滴。?2)当事人接瓶回来后,发现生理盐水上的网套不见了,没有再次核对,也没有询问一起上班的主管护师,就再套上一个网套,拿去给 23 床病人灌肠,灌肠后也没有再次核对药液名称。?3)调查当晚与当事人一起上班的主管护师,回忆当时正在病房进行其他操作,没有参与灌肠操作。后来要去为一输完点滴的病人封管时,发现肝素钠封管液不见了,于是询问当事人,最后发现当事人错用了生理盐水肝素钠封管液给病人灌肠。遂与当事人立即报告值班医生及护士长。?4)调查科室其他护士,生理盐水肝素钠封管液配置后,均在瓶身注明日期、时间、药物名称,常规放置在配药室出门右手边台面上。 3、时间序列表灌肠液与接瓶液体、封管液放置在同一台面上,操作不可避免被打断时,没有提高风险意识,加强核对到病人处置室去准备灌肠液,灌肠液另外分开放置,不同时进行两个操作,请其他上班人员更换点滴当事人开了一瓶 500ml 生理盐水,套好网套放在配药室出门右手边的台面上准备给病人灌肠,同时呼叫铃响,当事人接铃后去给另一病人更换点滴当事人准备执行灌肠医嘱 20:30 封管液标签不明显,无固定摆放位置封管液应贴有明显标签并放置在固定位置在药物瓶身写上时间、日期及药物名称,放在配药室出门右手边的台面上某护士配置生理盐水肝素钠封管液差异或问题点正确做法补充资料事件时间
全文预览
