黑龙江大学学生心理危机干预工作记录表

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黑龙江大学学生心理危机干预工作记录表编号:学院报送人(签名)联系电话中心接报人(签名)接报日期/时学生姓名性别所在学院专业班级、学号是否重点关注学生电话家长电话家庭住址危机发生时间/地点危机干预时间是否涉及生命安全涉及□未涉及□主要情况描述(症状表现、起因、过程、情绪及其它状况)学院采取的措施学院主管领导签字(学院盖章)心理健康教育中心干预及反馈学工部意见备注注:此表一式三份,一份交学生管理科,一份交心理健康教育中心,一份由学院存档;可附加页。年月日

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