家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码家长手机号码家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况特殊群体类型建档立卡贫困家庭学生:□是□否;最低生活保障家庭学生:□是□否;特困供养学生:□是□否;孤残学生:□是□否;烈士子女:□是□否;家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:□是□否;优抚对象子女:□是□否;因公牺牲警察子女:□是□否。影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。其他情况:。个人承诺承诺内容:学生本人(或监护人)签字第1页,共2页高校认定情况民主评议推荐档次A.家庭经济特殊困难□陈述理由评议小组组长签字:年月日B.家庭经济困难□C.家庭经济一般困难□D.家庭经济不困难□认定决定院(系)意见经评议小组推荐、本院(系)认真审核后,□同意评议小组意见。□不同意评议小组意见。调整为。工作组组长签字:年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院(系)提请,本机构认真核实,□同意工作组和评议小组意见。□不同意工作组和评议小组意见。调整为:负责人签字:年月日(加盖部门公章)其他学校认定情况年级评议推荐档次A.家庭经济特殊困难□陈述理由年级长(主任)签字:年月日B.家庭经济困难□C.家庭经济一般困难□D.家庭经济不困难□认认定决定认认定工作组意见经学生所在年级提请,本工作组认真核实,□同意年级评议意见。□不同意年级评议意见。调整为:负责人签字:年月日(加盖学校资助部门或学校公章)第2页,共2页注:1.本表用于家庭经济困难学生认定,共2页,可复印。2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任。”4.其他学校包括中等职业学校、普通高中、初中、小学、幼儿园。
全文预览
