学习)单位职业年收入(元)健康状况特殊群体类型1.建档立卡贫困家庭学生:□是□否;2.最低生活保障家庭学生:□是□否;3.特困供养学生:□是□否;4.孤儿学生:□是□否;5.烈士子女:□是□否;6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:□是□否残疾证号:;7.其他城镇贫困群众家庭学生:□是□否;8.其他家庭经济困难学生:□是□否。影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。其他情况:。个人承诺承诺内容:学生本人(或监护人)签字注:1.本表用于家庭经济困难学生认定,可复印。2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任。”学生陈述申请认定理由学生签字:年月日家庭经济困难核验学生向就读学校提交户籍所在地扶贫、民政、退役军人事务、残联等部门出具的建档立卡贫困户登记证、特困人员救助供养证、城乡低保证、烈士证、残疾证(残疾人子女还需提供户口证明)等有效证件的原件之一核验。其他家庭经济困难学生,需提供家庭经济困难相关佐证材料。经核验,家庭经济困难有效佐证材料有:£建档立卡贫困户登记证£特困人员救助供养证£城乡低保证£烈士证□残疾证(残疾人子女还需提供户口证明)□其他家庭经济困难佐证材料评议小组组长签字:年月日班级评议小组意见困难等级A.家庭经济特别困难□班级评议小组签字组长:组员:年月日B.家庭经济困难□C.家庭经济一般困难□D.家庭经济不困难£院系认定工作组意见院(系)意见:经班级民主评议小组推荐、本院(系)认定组认真审核后,£同意评议小组意见。£不同意评议小组意见。调整为。工作组组长签字:年月日院系审核意见经本院(系)党政联席会审核,同意本院认定工作组意见。院系(公章)年月日
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