河南省家庭经济困难学生认定申请表学校:年级:班级:。基本情况姓名性别出生年月籍贯身份证号码家庭人口手机号码家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码家长手机号码家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况特殊群体类型建档立卡贫困家庭学生:□是□否;最低生活保障家庭学生:□是□否;特困救助供养学生:□是□否;孤儿:□是□否;事实无人抚养儿童:□是□否;烈士子女:□是□否;残疾学生:□是□否;残疾人子女:□是□否。其他:。影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。其他情况:。本人或监护人承诺承诺内容:学生本人(或监护人)签字注:1.本表用于家庭经济困难学生认定,可复印。2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任。4、相关证明材料原件或复印件附于本表之后。
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