用?名人单?螈身份证件号码位申?芄社会保障卡号?膀联系电话螇基请本芈单位名称?膈单位编码信息羆职?芃姓名?莈身份证件号码工本人申芅社会保障卡号?莄联系电话请羂申蚆□顺产请□难产项蒈生育产假□生育多胞胎(胞胎)目(□流产(未满4个月)□流产(满4个月)可计划生育多手术休假选)?□取出宫内节育器□放置宫内节育器□输卵管结扎术□输精管结扎术□输卵管复通术□输精管复通术支付信息说明:?开户银行?开户名?银行帐号本单位(人)对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。经办人/申请人签字:单位盖章:年月日1、用人单位申请待遇的,基本信息填“用人单位申请”栏;职工本人申请待遇的,基本信息填“职工本人申请”栏;2、用人单位申请的,经办人员需带齐本申请表、享受待遇人员的身份证明、用人单位垫付生育津贴的凭证、婴儿出生或者死亡证明(分娩的提供)?、符合计划生育规定的证明(分娩的提供)?、医疗机构诊断证明(计划生育手术、难产、生育多胞胎或者终止妊娠的提供)、存折或银行卡;用人单位为累计参加生育保险未满?1年的职工申请的还需提供相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明、职工就业期间的工资支付凭证、用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。本申请表留原件,其余材料验原件留复印件;3、符合条件由职工本人申请的,需带齐本申请表、享受待遇人员的身份证明、婴儿出生或者死亡证明(分娩的提供)、符合计划生育规定的证明(分娩的提供)?、医疗机构诊断证明(计划生育手术、难产、生育多胞胎或者终止妊娠的提供)、存折或银行卡、相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明、用人单位未垫付生育津贴的证明材料。本申请表留原件,其余材料验原件留复印件;4、本表须按说明提示准备申请材料,所需材料出现重复的,提供一份即可,如遇特殊情况须提供补充材料的,相关材料应加盖出具单位印章;5、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。
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