株洲市生育津贴申请表Р申报单位名称(盖章): (以下由申领单位填写)Р单位医保代码Р单位月平均Р缴费工资Р 元/月Р申领人姓名Р申领人身份证号码Р配偶姓名Р工作单位或Р户口所在地Р分娩或终止Р妊娠日期Р胎次或终止Р妊娠次Р是否剖宫产Р独生子女证编号Р生育证编号Р产假日期Р 年月日至年月日Р法定产假天数Р材料审核Р(以下由生育保险机构填写)Р材料名称Р审核结果Р生育保险机构经办人员审核签字Р备注Р1、生育证Р2、独生子女父母光荣证Р3、生育保险待遇证Р4、婴儿出生医学证明Р5、出院诊断证明书Р生育保险机构部门负责人复核签字Р6、引产、流产等终止妊娠Р医学证明Р7、其他Р结算生育津贴Р按天结算生育津贴元整Р注:1、此表一式两份(可复印)。Р2、审核材料除第(3)项外,均要求提供单独A4纸复印件。Р3、终止妊娠只需提供审核材料(1)、(6)。
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