海口市城镇从业人员生育津贴申请表申报单位(盖章)申报日期:年月日单位名称单位编号姓名身份证号生育(流产)日期准生证码出生证号单位开户名称结婚证号单位开户银行经办人联系电话单位银行账号以上信息由单位经办人填写一胎胞数胎次生育津贴月数生产及计划生育(在相应项目方格处打“√”)正常产□难产(刨腹产、产钳、胎吸)□多胞胎□流产□早产□引产□孕3个月以下□孕3个月或3个月以上□输卵管结扎□输精管结扎□备注申报单位负责人签名:年月日说明:1、“生育津贴”是指根据国家法律、法规规定对职业妇女因生育(流产)离开工作岗位期间,给予的生活费用,是对工资收入的替代。2、生育需要提供出院小结(医院盖章),流产提供疾病诊断证明书(医院盖章)。3、生育医疗费用已在城镇居民(或农村合作)医疗保险报销,只申报生育津贴需提供准生证和出生证原件及复印件、出院小结(医院盖章)。4、联系电话:66520015
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